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Attestation sur l'honneur 

        Je soussigné(e), [ Prénom Nom] , né(e) le [date de naissance] à [lieu de naissance] ,

 

déclare sur l'honneur héberger à titre gratuit [Madame, Monsieur] [Prénom Nom] , né(e) le [date de naissance] à [lieu de naissance] , à mon domicile situé au [votre adresse complète] depuis le [date de début de l'hébergement gratuit] .

 

Fait à [lieu de la déclaration] le [date]

 

Signatures